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 [断肢(指)的分类]

    断肢是指四肢大肢体的创伤性离断。断指是指掌指关节以远的手指离断。它们分为两类:

    1.完全离断伤肢(指)的远侧部分完全离体,无任何组织相连,或只有少量组织相连,而这些组织清创时必须切除者。

    2.不完全离断伤肢的断面有骨折或脱位,相连的软组织少于该断面总量的1/4,主要血管断裂或栓塞;或伤指断面只有肌腱相连,残留的皮肤不超过周径的1/8,其余血管组织完全断裂,而伤肢(指)远侧部分无血液循环或严重缺血,不缝接血管将引起肢体(手指)坏死者。

    [应用解剖]

    1.肢体术者应熟悉四肢的局部解剖,特别是血管、神经的走行,这是断肢再植成功的条件之一。由于四肢解剖的内容太多,难以******叙述。现将四肢不同断面的解剖关系图示如后[图1⑴~⑿].

    2.手指

    ⑴皮肤和骨骼:拇指有2块指骨,即远侧和近侧指骨;其余4指各有3块指骨,即远侧、中间和近侧指骨。骨骼周围除肌腱外,仅有皮肤包裹。手指背侧皮肤薄,皮下脂肪组织少,具有弹性,活动度大,对手指肿胀有一定的缓冲余地。因此,断肢再植时常选指背浅静脉作缝合。手指掌侧皮肤厚,皮肤与骨骼之间有多数纤维组织相连,称为骨皮韧带。骨皮韧带之间充满脂肪组织,故掌侧皮肤缺乏弹性,活动度极小,稍有肿胀即可压迫穿行其间的指动脉,引起再植手指的血运障碍.

    手指掌侧皮肤有3条横纹,即近侧,中间及远侧指横纹。除中间指横纹相当于近侧指间关节外,其余2条指横纹不在关节部位.了解指横纹与指骨的关节以后,临床上可以利用指横纹来判断断指的部位。

    ⑵肌肉和肌腱:手指没有肌肉组织,来自前臂和手掌的肌肉至手指都已成为肌腱。依其功能主要分为2组:掌侧为屈指肌腱,背侧为伸指肌腱。伸指肌腱在近侧指骨背侧形成强有力的指背腱膜,并分为3部分:中央腱条止于中间指骨基底部,两侧腱条承受蚓状肌及部分骨间肌以后,止于远侧指骨的基底,骨间肌的其余部分止于近指指骨的基底.

    掌侧的屈指肌腱位于坚韧的腱鞘内,分为屈指浅肌腱和屈指深肌腱。在近侧指骨基底部,屈指浅肌腱分为两股,止于中间指骨的两侧;屈指深肌腱则通过屈指浅肌腱之间,止于远侧指骨的基底.

    ⑶血管和神经:手指的动脉主要来自掌浅弓发出的4个分支,即指总动脉。在指蹼上1cm左右,指总动脉分为两支指固有动脉,供应手指掌面。由桡动脉分出的拇指主要动脉及示指桡侧掌动脉,供应拇指的掌面及示指的桡侧掌面.手指背侧的血运由指背动脉供应,但多较细小,且与指掌动脉互相吻合,临床意义不大。断指再植时主要缝合指掌动脉。

    手指的每一动脉均有2条伴行静脉,但甚细小,缝合困难。手指的浅静脉有背侧和掌侧浅静脉,分别位于手指掌侧和背侧皮下。一般掌侧浅静脉多较细小,且位于骨皮韧带之间,分离与缝合均较困难。背侧浅静脉较粗大,位于背侧皮下,易于分离和缝合。因此,断指再植多缝合背侧浅静脉,以回流血液。指背浅静脉愈近掌部愈粗大,走向也有一定规律性。在近节指骨有2~3支浅静脉,位于指背的桡侧和尺侧.指背浅静脉愈近末梢愈细小,呈网状,且无一定的规律性。

    桡侧三个半手指由正中神经分布,尺侧一个半手指由尺神经分布[图6].指神经与指动脉伴行,动脉位于指屈肌腱鞘的两侧,指神经位于指动脉的掌面.

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